A. Pengertian
Dokumentasi Keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Perawat dalam melaksanakan catatan keperawatan
B. Komponen Model
Komponen Model Dokumen yang dikenal dengan Fiscbach terdiri dari 3 keterampilan:
a. Komunikasi
Kemampuan Perawat dalam mencatat denhan jelas, mudah dimengerti dan berisi informasi yang akurat yang secara tepat dapar diinterprestasikan oleh orang lain
b. Dokumentasi Proses Keperawatan
Kemampuan Perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan yang meliputi: pengkajjan, mengidentifikasi masalah, menyusun rencana keperawatan, implementasi tindakan keperawatan dan evaluasi respon klien terhadap tindakan
c. Standart Dokumentasi
Kemampuan untuk memenuhi dan melaksanakan standart dokumentasi yang telah ditetapkan
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi status kesehatan Klien dalam rangka mencatat kebutuhan Klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan:
- Bukti kualitas asuhan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada Klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
- Sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi untuk murid
- Persepsi hak Klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi Klien
- Suatu data keungan yang sesuai
-Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang
E. Trend dan isu yang Mempengaruhi Dokumentasi
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi memberikan dampak terhadap dokumentasi keperawatan. Perubahan yang mempengryhi dokumentasi antara lain:
1. Praktik keperawatan
2. Lingkup praktik keperawatan
3. Data statistik keperawatan
4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
5. Keterampilan keperawatan
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan
9. Akreditasi kontrol
10. Coding dan klasifikasi
11. Prospektif sistem pembayaran
12. Resiko tindakan
F. Manfaat Dokumentasi
1. Hukum
- Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumen resmi dan bernilai
- Dokumen digunakan sebagai barang bukti di pengadilan sehingga data harus ditulis secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan, tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah
2. Jaminan Mutu
Pencatatan data Klien yang akurat, akan memberi kemudahan bagi Perawat dalam membantu menyelesaikan masalah Klien dan mengetahui seberapa jauh masalah teatasi. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan.
3. Komunikasi
Perawat/Tenaga Kesehatan dapat melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belim, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan/pertimbangan dalam biaga perawatan bagi Klien
5. Pendidikan
Dokumen memiliki manfaat pendidikan karena sisinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi keperawatan
6. Penelitian
Data yang terdapat didalam dokumen mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan/obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada Klien. Dokumentasi keperawatan, selain bermanfaat sebagai peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu Perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi
