Adaptasi terhadap Kehamilan

MENERIMA KEHAMILAN
Kesiapan menyambut kehamilan dicerminkan dalam 3 aspek (May.1982):
1. Keuangan yang relative cukup
2. Hubungan yang stabul dengan pasangan
3. Kepuasan hubungan tanpa anak

Penyesuaian awal terhadap kehamilan :
Wanita pertama kali tahu dirinya hamil bereaksi syok dan menyangkal "someday, but not now"
1. Kesiapan menyambut kehamilan
2. Respon emosional
3. Respon terhadap perubahan citra tubuh
4. Ambivalensi selama hamil

Penyesuaian lanjut pada kehamilan
Trimester I (1-3 bulan)
- Setelah krisis terlewati -> wanita gembira karena mamph adaptasi dengan merencanakan bentuk keluarga baru
- Perubahan fisiologis -> emosi ibu -> merasa kurang sehat -> depresi
Trimester II (4-6 bulan)
- Wanita menerima kehamilan lebih berbahagia
- Perubahan fisiologis trimester I telah hilang
- Ibu mulai merasakan gerakan bayi
- Pembesaran uterus belum menyebabkan ketidaknyamanan
- Hamil 4 bulan berbentuk bulat, pada akhir kehamilan seperti bujur telur.
Rahim tidak hamil -> telur ayam
Kehamilan 2 bulan -> telur bebek
Kehamilan 3 bulan -> telur angsa
- Posisi rahim dalam kehamilan
Awal kehamilan sampai dengan 4 bulan rahim dalam rongga pelvic. Bulan berikutnya rahim memasuki rongga abdomen mencapai batas hati. Rahim yang hamil -> mobile
Trimester III (7-9 bulan)
- Klimaks kegembiraan
- Bulan ke 8 -> wanita tidak semangat dan depresi
- Bayi besar -> ketidaknyamanan -> ibu lelah,  ingin segera melahirkan
- Reaksi terhadap persalinan tergantung persiapan dan persepsi wanita
- Jelang persalinan wanita gembira sampai dengan partus



Adaptasi Keluarga pada Kehamilan
Adaptasi Maternal
Kehamilan merupakan suatu perubahan keadaan fisik maupun psikologi bagi Ibu hamil:
1. Adaptasi Fisiologis
2. Adaptasi Psikologis

Perubahan Fisiologis
Sistem Reproduksi
Uterus
- Pembesaran uterus sebagai tempat janin yang tumbuh
- Berat uterus meningkat dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan oleh karena hipertrofi otot polos rahim akibat rangsangan estrogen
- Bentuk uterus seperti buah alpukat

Serviks Uteri
- Serviks menjadi lebih lunak
- Kanalis servikalis dipenuhi mucus kental (operculum)  -> berfungsi  menghambat masuknya bakteri selama kehamilan

Vagina dan Vulva
- Hipervaskularisasi -> vagina dan vulva terlihat lebih merah/kebiruan
- Sekresi vagina -> leukorea (putih)
- Kongestivaskular -> meningkatkan sensitifitas -> meningkatkan rangsangan seks terutana bulan ke 4 dan ke 7 kehamilan
Sistem Integumen

Sistem Perkemihan
- Peningkatan suplai darah ke kandung kemih dan pembesaran uterus -> menekan kandunh kemih -> miksi berlebihan
- Pembesaran uterus dan penurunan kepala janin di bulan akhir -> tekan kandung kemih -> miksi berlebihan
- Tekanan uterus pada vena kava -> supine hypotensive syndrome (menurunnya tekanan darah wanita hamil saat berbaring)
- Peningkatan volume plasma -> anemia fisiologis
Sel darah merah meningkat 30%, Hb meningkat 15% oleh karena peningkatan volume plasma sehingga Ibu hamil seolah-olah mengalami Anemia.
Sel darah meningkat -> untuk penuhi kebutuhan transport O2 selama kehamilan

Payudara
- Nyeri tekan pada payudara yang mengalami pembesaran
- Puting susu menonjol dan keras, kadang keluar kolostrom
- Hiperpigmentasi di areola, puting dan kelenjar Montgomery menonjol

Kulit
- Terdapat regangan pada kulit abdomen -> Strie gravidanum garis - garis berwarna terang
- Hiperpigmentasi pada linea nigra (garis tengah abdomen)  chloasma gravidanum (topeng kehamilan)  -> bintik hitam lada wajah
- Hiperpigmentasi hilang setelah terminasi kehamilan
- Sekresi kelenjar lemak meningkat -> keringat meningkat, gangguan bau badan

Sistem Kardiovaskuler
- Volume darah meningkat 30% - 50% dari normal
- Estrogen -> stimulus adrenal -> meningkatkan sekresi aldosteron -> retensi garam dan air -> meningkatkan volume darah dan edema jaringan
- Beratnya uterus menekan vena - vena besar yang aliri pelvic dan ekstremitas bawah -> vena varicose (terjadi di tungkai, paha, vulva, rektum)

Suplai Darah
- Vaskularisasi ke orgam reproduksi meningkat segera setelah konsepsi
- Peningkatan diameter arteri uterina dan arteri ovarika

Sistem Gastrointestinal
- Salivasi terasa meningkat, gusi hiperemi
- Keluhan mual, muntah pada trimester 1
- Penurunan asam lambung -> lambat
pengosongan lambung -> kembung
- Konstipasi
- Nyeri ulu hati

Sistem Persarafan
- Tidak terdapat perubahan selama kehamilan
- Nyeri kepala ringan/pingsan diawal kehamilan
- Kadang nyeri sendi oleh karena perubahan postur, kaku pada jari tangan dan lengan, kram o/k hipokalsemi

Sistem Muskuloskeletal
- Kehamilan membutuhkan ⅓ lebih banyak kalsium dan phosphor. Bila makanan Ibu tidak memenuhi kebutuhan kalsium janin, maka janin akan mengambil kalsium Ibu pada tulang-tulang panjang
- Saliva asam -> meningkatnya aktifitas penghancuran email -> karies gigi
- Kehamilan menyebabkan pelvik bergerak. Penambahan berat abdomen perubahan postur Ibu jamil -> lordosis -> pada kondisi tertentu -> nyeri punggung
- Gangguan metabolisme kalsoum dan Fosfor diduga penyebab kram pada otot tungkai dan kaki

Sistem Pernapasan
Desakan abdomen ke arah diafragma -> sesak napas pada wanita hamil -> pernapasan dada

Pankreas
- Meningkatnya produksi insulin -> glikogen

Sistem Endokrin
Kelenjar Tiroid
Basal metabolisme rate meningkat ± 20% dan kelenjar tiroid membesar

Kelenjar Paratiroid
Membesar ketika kebutuhan janin akan kalsium meningkat. Kelenjar paratiroid penting untuk mempertahankan kecukuoan Ca2+ dalam darah dan metabolisme tulanh dan otot

Kelenjar Pituitari
Growth hormone dihambat, melanotropik hormone meningkat -> hiperpigmentasi
Kelenjar pituitari -> lobus anterior -> meningkatkan protaktik -> produksi ASI

Gangguan Metabolisme
- Meningkatnya metabolisme karbohidrat -> makan meningkat, glukosauria, berat badan meningkat
- Meningkatnya metabolisme lemak, bentuk lemak payudara, perut, paha
- Meningkatnya metabolisme protein -> untuk perkembangan janin
- Meningkatnya metabolisme mineral -> Fe, Fosfor, Kalsium, Air -> meningkat oada wanita hamil

Perubahan Psikologis
Kehamilan merupakan krisis maturasional bagi ibu yang menyebabkan ibu menjadi stress dan sesuatu yang berharga

Hubungan dengan Pasangan
- Orang yang paling penting bagi wanita hamil adalah pasangannya. Kebutuhan wanita hamil adalah ia dicintai dan dihargai serta merasa yakin akan penerimaan suami terhadap anaknya
- Hubungan seksual
- Kekhawatiran tentang janin
- Selama periode ini muncul masalah yang mengganggu kemungkinan aborsi/adopsi -> diskusi, rencanakan, diputuskan -> menerima kehamilan
- Reaksi dipengaruhi oleh:
1. Persepsi terhadap peristiwa
2. Mekanisme koping
3. Dukungan situasional

Mengidentifikasi peran Ibu
- Wanita hamil mengingat kembali saat masih menjadi anak -> memahami peran Ibu
- Pengalaman yang pernah dijalani, meningkatkan pemahaman tentang arti menjadi Ibu
- Wanita sejak remaja sampai dengan 40 tahun menggunakan masa hamil untuk beradaptasi terhadap peran sebagai Ibu
1. Remaja -> dirawat -> akan merawat
2. Nulipara -> individu yang punya anak
3. Multipara -> merawat anak >1
- Peran Baru
1. Wanita berubah dari yang fokus pada diri sendiri menjadi individu seumur hidup merawat individu lain
2. Tugas perkembangan :
    - Menerima kehamilan
    - Mengidentifikasi peran Ibu
    - Mengatur hubungan Ibu Anak
    - Membangun hubungan dengan Anak yang
      belum lahir
    - Persiapan persalinan

3 Tahap Tugas Perkembangan Ayah saat menanti Bayi (May.1982)
1. Tahap Pengumuman (Jam-Minggu)
Tugas perkembangannya menerima fakta biologis akan kehamilan. Respon terhadap kehamilan muncul lambat karena ketidaktahuan terhadap gejala kehamilan. Respon yang ditimbulkan dapat berupa sukacita atau terkejut akan adanya kehamilan.
2. Tahap Moratorium (Singkat-Akhir bulan)
Periode penyesuaian terhadap kenyataan hamil. Tugas perkembangannya ayah menerima kehamilan dan menyatakan pasangan siap memiliki bayi dan berubah. Ayah mempersiapkan diri dengan belajar cara perawatan anak.
3. Tahap Pemusatan (Trimester Akhir)
Ditandai dengan keterlibatan aktif sang ayah baik dalam kehamilan atau hubunhan dengan anaknya. Tugas perkembangannya Ayah bernegosiasi dengan pasangan tentang peran yang ayah lakukan selama masa bersalin dan kesiapan menjadi orangtua
Respon Emosi
1. Gaya Pengamat
Sikap ayah yang menjauhi kehamilan. Sikap ini berupa menerima tau menolak kehamilan. Mereka tidak mau terlibat dalam menyambut anak.
2. Gaya Ekspresif
Respon emosi yang kuat terhadap kehamilan dan keinginan untuk menjadi pasangan secara penuh. Suami memberikan dukungan yang diperlukan oleh istri. Ayah turut merasakan apa yang dialami oleh wanita hamil seperti mual, muntah, letih dan nyeri.
3. Gaya Instrumental
Ayah tertarik dengan perannya selama kehamilan, persalinan, neonatal melalui dokumentasi. Ayah merasa bertanggung jawab akan hasil kehamilan dan melindungi serta mendukung istri.


Adaptasi Paternal
Calon Ayah sama dengan Ibu mulai bersiap menjadi orangtua. Respon emosi pria terhadap peran Ayah, kekhawatirannya dan kebutuhannya akan informasi berubah sepanjang kehamilan.
- Laki-laki mulai mencari informasi tentang bayi, membayangkan bayinya dan jenis kelamin bayi
- Laki-laki ikut merasakan gerakan janin dan berbicara dengannya

Hubungan dengan Anak yang Belum Lahir
Hubungan terjadi sejak prenatal
Respon ibu meliputi:
Fase 1 -> menerima fakta kehamilan
Fase 2 -> menerima janin sebagai sesuatu yang terpisah dan butuh dirawat
Fase 3 -> ibu mulai dengan realistis mempersiapkan diri untuk melahirkan dan mengasuh anak

Hubungan dengan Pasangan dan Anak
Beberapa pria menunjukkan adanya persaingan dengan janin terutama selama aktifitas seksual.
- Wanita hamil lebih konsentrasi terhadap bayi yang dikandung
- Laki-laki relatif mengalami peningkatan gairah seksual terhadap wanita hamil

Hubungan Ibu dan Anak
- Peran Ibu terhadap kehamilan anak, wanita menunjukkan penerimaan terhadap cucu
- Dukungan Ibu memberi kesempatan Anak untuk bicara tentang kehamilan dan persalinan

Adaptasi Saudara Kandung
Kehamilan merupakan krisis bagi anak. Anak pertama merasa kehilangan atau cemburu karena posisinya digantyukan oleh bayi baru. Beberapa faktor mempengaruhi respon anak terhadap adanya kehamilan (Spero.1993):
1. Umur
2. Sikap orangtua
3. Peran ayah
4. Lama waktu berpisah dengan Ibu
5. Peraturan kunjungan di rumah sakit
6. Bagaimana anak disiapkan untuk perubahan

Adaptasi Kakek Nenek
Kakek Nenek merupakan sumber krisis maturasi bagi orangtua. Reaksi Kakek Nenek berupa respon positif dan negatif.
- Respon negatif muncul oleh karena ketidaksiapan untuk menjadi Nenek, menolak terhadap kehamilan, memberi informasi tentang kesulitan menjadi orangtua dan mertua yang kehilangan perhatian anak laki-lakinya.
- Respon positif yang ada oleh karena menurut mereka hal ini mengingatkan ke masa bahagia dulu, kepuasan karena adanya kepastian kelanjutan generasi. Beberapa wanita melaporkan kehamilan menjembatani hubungan mereka dengan Ibu mereka.

Adaptasi terhadap Persalinan
- Menjelang persalinan wanita gelisah
- Perhatian utama ayah -> membawa istri ke fasilitas medis tepat waktu dan tidak menunjukkan sikap acuh terhadap pasangan

Persiapan Melahirkan
- Kesiapan untuk melahirkan
Perubahan fisik diakhir kehamilan -> tidak sabar menunggu kelahiran
Keinginan melihat bayi -> siap masuk ke tahap persalinan
- Yang menjadi Ibu kedua kali
Respon kegembiraan beda -> perhatian pada anak 1
Khawatir terhadap respon anak 1

Konsep Kebersihan Diri dan Lingkungan

Pengertian Personal Hygiene
Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat.
Kebersihan seseorang adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis

Menurut Beberapa Ahli
a. Sjarifuddin
Personal Hygiene adalah kesehatan pada seseorang atau perseoranhan. (Sjarifuddin-1979 dalam Basyar. 2005)
b. Efendy
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh itu diantaranya: kebudayaan, sosial, keluarga, pendidkkan, persepsi seseorang terhadap kesehatan, serta tingkat perkembangan. (dalam Astutiningsih.2006)
c. Depkes
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri. (Depkes.2000)
d. Nurjannah
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting).
e.  Poter. Perry
Menurut Poter. Perry (2005), Personal Hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya (dalam Tarwoto dan Wartonah.2006)

Faktor yang Mempengaruhi Personal Hygiene
1. Citra tubuh
2. Praktik sosial
3. Status sosio ekonomi
4. Pengetahuan
5. Kebudayaan
6. Pilihan pribadi
7. Kondisi fisik

Tipe Personal Hygiene
1. Kesehatan gigi dan mulut
2. Kesehatan rambut dan kulit rambut
3. Kesehatan kulit
4. Kesehatan telinga
5. Kesehatan kuku
6. Kesehatan mata
7. Kesehatan hidung

Jenis Personal Hygiene
Berdasarkan waktu pelaksanaannya
Menurut Alimul (2006), Personal Hygiene berdasarkan waktu pelaksanannya dibagi menjadi empat, yaitu:
1. Perawatan dini hari
2. Perawatan pagi hari
3. Perawatan siang hari
4. Perawatan menjelang tidur

Tujuan Personal Hygiene
1. Menghilangkan minyak yang menumpuk, keringat, sel-sel kulit yang mati dan bakteri
2. Menghilangkan bau badan yang berlebihan
3. Memelihara integritas permukaan kulit
4. Menstimulasi sirkulasi/peredaran darah
5. Meningkatkan perasaan sembuh bagi Klien
6. Memberikan kesempatan pada perawatan untuk mengkaji kondisi kulit Klien
7. Meningkatkan percaya diri seseorang
8. Menciptakan keindahan
9. Memingkagkan derajat kesehatan seseorang

Dampak yang sering ditimbulkan
1. Dampak Fisik
Gangguan fisik yang sering terjadi adalah:
- Gangguan integritas kulit
- Gangguan membran mukosa mulut
- Infeksi pada maga dan telinga
- Gangguan fisik pada kuku
2. Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan Personal Hygiene adalah:
- Gangguan kebutuhan rasa nyaman
- Kebutuhan dicintai dan mencintai
- Kebutuhan harga diri
- Aktualisasi diri
- Gangguan interaksi sosial

Pengertian Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan adalah kesehatan yang sangat penting bagi kelancaran kehidupan di bumi, karena lingkungan adalah tempat dimana pribadi itu tinggal. Lingkunhan yang sehat dapat dikatakan sehat bila sudah memenuhi syarat-syarat lingkungan yanh sehat.
Kesehatan lingkungan yaitu bagian intehral ilmu kesehatan masyarakat yang khusus menangani dan mempelajari hubungan manusia denban lingkunhan dalam keseimbangan ekologis. Jadi, kesehagan lingkungan merupakan bagian dari ilmu kesehatan masyarakat.

Syarat-syarat Lingkungan yang Sehat
1. Keadaan air
2. Keadaan udara
3. Keadaan tanah

Cara-cara Pemeliharaan Kesehatan Lingkungan
1. Tidak mencemari air dengan membuang sampah di sungai
2. Mengurangi penggunaan kendaraan bermotor
3. Mengolah tanah sebagaimana mestinya
4. Menanam tumbuhan pada lahan-lahan kosong

Tujuan Pemeliharaan Kesehatan Lingkungan
1. Mengurangi pemanasan global dengan menanam tumbuhan sebanyak-banhaknya pada lahan kosong
2. Menjaga kebersihan lingkungan agar bersih dari segala penyakit dan sampah

Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Pribadi
Badan diri seseorang yang bersih dari segala penyakit yaitu berasal dari dalam tubuh kanusia maupun luar tubub kanusia tersebut.

Hal yang perlu diperhatikan dalam Merawat Kesehatan Pribadi
1. Mandi
2. Merawat kesehatan rambut
3. Merawat kesehatan mulut dan gigi
4. Merawat tangan dan kaki
5. Pakaian yang bersih
6. Istirahat yang cukup

Manfaat bagi Kesehatan Pribadi
Manfaat bagi kesehatan pribadi karena lingkungan yang sehat adalah:
1. Pemberian tempat yang bersih dan sehat
2. Pemberian zat-zat yang diperlukan tubuh
3. Penyediaan bahan-bahan yang diperlukan manusia
Manfaat bagi kesehagan lingkungan karena pribadi yang sehat adalah:
1. Pribadi yang sehat akan berpikir positif untuk memperbaiki lingkungan
2. Pribadi yang sehat akan berpikir kreatif agar lingkungan bersih dan sehat

Implementasi
1. Memandikan pasien
2. Oral hygiene dan perawatan gigi palsu
3. Memotong kuku
4. Perawatan rambut
5. Perawatan mata, telinga, hidung
6. Menyiapkan lingkungan klien

Dokumentasi Keperawatan

A. Pengertian
Dokumentasi Keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki Perawat dalam melaksanakan catatan keperawatan

B. Komponen Model
Komponen Model Dokumen yang dikenal dengan Fiscbach terdiri dari 3 keterampilan:
a. Komunikasi
Kemampuan Perawat dalam mencatat denhan jelas, mudah dimengerti dan berisi informasi yang akurat yang secara tepat dapar diinterprestasikan oleh orang lain
b. Dokumentasi Proses Keperawatan
Kemampuan Perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan yang meliputi: pengkajjan, mengidentifikasi masalah, menyusun rencana keperawatan, implementasi tindakan keperawatan dan evaluasi respon klien terhadap tindakan
c. Standart Dokumentasi
Kemampuan untuk memenuhi dan melaksanakan standart dokumentasi yang telah ditetapkan

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi status kesehatan Klien dalam rangka mencatat kebutuhan Klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan:
- Bukti kualitas asuhan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada Klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
- Sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi untuk murid
- Persepsi hak Klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi Klien
- Suatu data keungan yang sesuai
-Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

E. Trend dan isu yang Mempengaruhi Dokumentasi
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi memberikan dampak terhadap dokumentasi keperawatan. Perubahan yang mempengryhi dokumentasi antara lain:
1. Praktik keperawatan
2. Lingkup praktik keperawatan
3. Data statistik keperawatan
4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
5. Keterampilan keperawatan
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan
9. Akreditasi kontrol
10. Coding dan klasifikasi
11. Prospektif sistem pembayaran
12. Resiko tindakan

F. Manfaat Dokumentasi
1. Hukum
- Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumen resmi dan bernilai
- Dokumen digunakan sebagai barang bukti di pengadilan sehingga data harus ditulis secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan, tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah
2. Jaminan Mutu
Pencatatan data Klien yang akurat, akan memberi kemudahan bagi Perawat dalam membantu menyelesaikan masalah Klien dan mengetahui seberapa jauh masalah teatasi. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan.
3. Komunikasi
Perawat/Tenaga Kesehatan dapat melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belim, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan/pertimbangan dalam biaga perawatan bagi Klien
5. Pendidikan
Dokumen memiliki manfaat pendidikan karena sisinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi keperawatan
6. Penelitian
Data yang terdapat didalam dokumen mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan/obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada Klien. Dokumentasi keperawatan, selain bermanfaat sebagai peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu Perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi